Shërbimi i Kirurgjisë Vaskulare dhe Angiologjisë
Ne raportojmë një rast me Pseudoaneurizëm Mykotike të Aortës Abdominale (MAAP) shkaktuar nga një penetrim i ulçerës Atherosklerotike (PAU).
Një burrë 78-vjeçar u shtrua në një spital lokal (Vlorë) me temperaturë dhe dhimbje barku dhe kur simptomat nuk u përmirësuan nga antibiotikët dhe qetësuesit, ai u dërgua në shërbimin tonë. CT dhe Angiografia treguan një aneurizëm sacculare poshtë arterieve renale (infrarenale), kështu ne u detyruam të futemi urgjentisht në operacion pasi dyshuam për një MAAP.
Një abces u gjet pak a shumë në anën e jejunumit shkaktuar nga një aneurizëm që penetronte serozën.
Ne diagnostikuam një pseudoaneurizëm mykotike pasi gjetëm murin anterior të aortës të penetruar nga pllaka të shumta kalcike (kalcifikimi intensive). Pseudoaneurizama u rezekua bashkë me abcesin dhe zona u mbulua me një flep omentumi për të parandaluar infeksionin.
U bë Bypass Axillo-femoral. Pacienti u bë mirë.
Është mjaft e njohur që PAU mund të shkaktojë pseudoaneurizëm, por ato mund të shkaktojnë gjithashtu hemoragji masive ose të disekohen pa fomuar pseudoaneurizëm. Këtu ne paraqesim një rast të rrallë të PUA të aortës abdominale që shkakton një pseudoaneurizëm të komplikuar me një infeksion aneurismal.
Raportim i një rasti
Një burrë 78-vjeçar me një histori 10-vjeçare me HTA dhe Diabetus Mellitus u shfaq në spitalin lokal të Vlorës me një histori 3-javore dhimbjesh të vazhdueshme abdominale nën umbilikus shoqëruar edhe me temperaturë me frisone.
Nga ekzaminimet laboratorike rezultoi leukocitoze (12000/mm3 dl), nivel i rritur i proteinës C-reaktive (10.0mg/dl).
Në angioskanerin e aortës u konstatua një aneurizëm i aortës abdominal me diametër 3 cm si dhe u evidentua një pseudoaneurizëm/diseksion arterial lokal.
Një lidhje midis aneurizmës dhe infeksionit nuk ishte zbuluar deri në këtë pikë. Trajtimi me antibiotikë në spitalin lokal rezultoi në qetësimin e dhimbjeve abdominale dhe normalizimin e temperaturës, kështu pacienti del nga spitali.
Pas 2 javësh dhimbja abdominale dhe temperatura u shfaqën përsëri. Pacienti u referua për trajtim të mëtejshëm në departamentin e mjekësisë interne në Spitalin tonë. Trajtimi me antibiotikë nuk dha rezultat dhe një përsëritje e angioskanerit tregoi që AAA kishte tendencë expansioni (zgjerimi të dukshëm).
Në këto kushte, pacienti u transferua pranë shërbimit të kirurgjisë vaskulare. Në vlerësimin e pacientit, me peshë 63 kg dhe gjatësi 164 cm, u konstatuan temperaturë 38,2 C, presioni arterial në vlerat 135/67mmHg, dhe frekuenca kardiake 84 rrahje në minutë. Abdomeni ishte i butë, i trajtueshëm, por prekej një masë e butë dhe pulsuese në të majtë të umbilikusit.
Pulsi në extremitetet inferiore ishte normal ndërkohë që nga analizat bikimike të gjakut rezultoi një leukocitozë e shprehur (33000/mm3) me një tendencë deviacioni në të majtë të formulës leukocitare.
Proteina C-reaktive dhe eritrosedimentacioni ishin në nivele të rritura. CT Angioskaneri i aortës abdominale tregoi një AA saculare infrarenale me kalcifikim të shprehur të mureve të aortës abdominal.
Intima ishte e kalcifikuar në mënyrë të dukshme dhe mbështjellja perivasculare kishte një ngritje të parregullt. Pjesa anteriore e murit të kalcifikuar mungonte dhe kjo zonë formonte një aneurizëm saculare.
Meqenëse u dyshua një AAA i infektuar ne bëmë një laparotomi 2 ditë pas shtrimit.
Para laparotomisë u bë Bypass aksillo bifemoral (aksilar i djathtë) me protezë të bifurkuar PTFE 8 mm me unaza.
Abdomeni u hap me incision median ksifo-pubik duke zbuluar aneurizmën saculare anteriorisht e cila kishte formuar AAA infrarenale. Aneurizma kishte penetruar subserozën e jejunumit dhe një abces 2x3cm u gjet përbri jejunmit në pjesën inferiore të aneurizmës.
Një aneurizëm dytësore ishte mbushur anteriorisht me trombe me ngjyrë të kuqe të errët; pseudoaneruzima primare kishte një mur të fortë. Posteriorisht gjendej një zonë e kalcifikuar me një perforacion 3x2cm në murin anterior të aortës, e cila ishte indicativë e një pseudoaneurizëm.
Ne me anë të ndërhyrjes kirurgjikale bëmë rezeksionin e pseudoaneurizmës duke rezekuar maksimumin e indeve përreth duke përfshirë edhe zgavrën e abcesit. U realizua një kyretazh i gjerë i murit abdominal aortes duke përfshirë edhe pjesët e kalcifikuara.
Më pas, u ligua aorta poshtë nivelit të arterieve renale dhe arterieve iliake. Në vijim, u bë prerja e aortgës 2cm poshtë nivelit të arterieve renaleve dhe u mbyll me suture polypropylene 4-0 kontinua.
Fundi i aortës së prerë u mbulua me omentum për të parandaluar infeksionin dhe pjesët e hequra u shpëlanë me antibiotikë lokalisht.
Meqë aneurizma kishte penetruar vetëm subserosen, ne qepëm serozën e jejunumit.
Ekzaminimet histopatologjike të murit arterial nxorrën në pah kalcifikimin e Monchebergut. Në anën e përforacionit intima ishte e disrupturuar, dhe një hematomë kishte penetruar membranën e brendshme elastike brenda në tunica media, e cila sugjeronte se pseudoaneurizma ishte shkaktuar nga PAU.
Abcesi i lokalizuar afër aneurizmës u konsiderua të ishte sekondar tek penetrimi i jejunumit. Materiali i mbjellë nga pusi i abcesit rezultoi pozitiv për Esheria Coli. Angioskaneri i kontrollit tregoi se progresioni i kalcifikimit te tunica media ishte ndalur në shkallë të pjesshme.
Ishin këto të dhëna që sugjeronin që PAU ishte rupturuar përsëri 2 muaj më vonë pas rupturës së parë, duke penetruar në jejunum dhe duke rezultuar e infektuar. Pas operacionit, nën një terapi intensive me antibiotikë u normalizuan shenjat inflamatore si leukocitoza dhe protein C-reaktive brenda 3 javësh. Pacienti doli nga spitali pas 6 javësh dhe që prej kësaj kohe ndiqet në kushte ambulatore.
Diskutimi
PAU është një kondicion patologjik në të cilin një ulçer shoqërohet me ndryshime aterosklerotike duke penetruar në membranën e brendshme elastike të aortës dhe duke shkaktuar hematoma në tunika media dhe në murin e vazës.
Haset shpesh në individë me moshë të avancuar me faktorë rreziku për atheroskleroze si, hipertensioni, hiperlipidemia, statusi i fumatorit dhe në prani të sëmundjeve arteriosklerotike bashkëekzistuese si ateroskleroza koronare. PAU haset rrallë në aortën ascendente e harkun e artës dhe gjenet zakonisht segmentin medial dhe distal të aortës toracike descendens.
Megjithatë ka disa raportime për praninë e kësaj patologjie në aortën abdominale në të cilën vërehet një lokalizim i shpeshtë i dëmtimeve.
Kjo vjen për shkak se çrregullimet hemodinamike favorizojnë këtë tip të dëmtimit aterosklerotik në aortën abdominale.
Diseksionet e lokalizuara arteriale, pseudoaneurizmat, dhe rupturat direkte kanë qenë raportuar si tre forma që duhen konsideruar në diagnozën diferenciale të PAU, me diagnozën esenciale kryesore. Pacienti ynë kishte llojin e tipit të pseudoaneurizmës të PAU me një dekurs klinik rreth 2 muaj.
Angiografia, CT, Rezonanca magnetike (MRI), dhe kohët e fundit echokardiografia transesophageale, janë përdorur për diagnozën e PAU.
Konfirmimi Angiografik i një ulçere të thellë në murin arterial konfirmon diagnozën, por angiografia duhet të realizohet nga një drejtim tangencial, sepse vetëm nga një drejtim i vetëm mund të dështosh dhe të mos e diktosh dëmtimin.
Gjetjet direkte të CT përfshijnë një ulçer në murin arterial, thrombet murale, diametrin e zgjeruar arterial dhe kalcifikimin e intimes. Klinikisht, është e rëndësishme të realizohet CT me contrast si opsioni i parë, sa më shpejt të jetë e mundur.
Një infeksion bakterial u konfirmua tek pacienti ynë nga prezenca e Esheria Coli në pusin e marrë për mbjellje, por këto zbulime ndryshojnë zakonisht nga ato aneurzmes së infektuar.
Në këtë rast, një abces ishte formuar ngjitur me jejunum, në kontakt me subserosen duke formuar hematomën. Në sajë të strategjisë optimale për revaskularizimet ka akoma debate rreth asaj që operacioni që duhet të performohet të jetë bypassi anatomik apo jo.
Disa raporte sugjerojnë se operacioni anatomic bypass arrin rezultate të mira postoperatore 4-6 ndërsa të tjerët extraanatomik që të dyja metodat kanë rezultate të ngjashme, kjo varet edhe nga eksperienca që kanë klinika të veçanta. Nuk është akoma e qartë se cili është ndryshimi në trajtim midis modaliteteve dhe kush ka përfitime më të mira.
Prof. Edmond Nuellari
Redaktoi: M.D
