Revista Klinika Online/ Transfuzioni i gjakut

Transfuzioni i gjakut është shndërruar në një element të domosdoshëm të shërbimit të sotëm modern mjekësor.

Progresi i ndjeshëm i këtyre 10-viteve të fundit si rezultat i aplikimit të teknologjive të avancuara në dhurimin, përpunimin, testimin apo ruajtjen e gjakut/komponentëve ka mundësuar nga njëra anë standarde të larta të cilësisë e sigurisë së tyre dhe nga ana tjetër mundësinë e një trajtimi efikas të pacientëve duke reduktuar ndjeshëm risqet që mund të vijnë nga transfuzioni.

Rritja e moderuar e numrit të dhurimeve vullnetare kundrejt rritjes së vazhdueshme të kërkesave për gjak ka nxjerrë në pah nevojën e përdorimit sa më efiçent të gjakut, duke synuar një shfrytëzim maksimal të kësaj vlere të çmuar.

Qëllimi i mjekësisë së sotme moderne transfuzive është të sigurojë trajtimin e duhur me komponentët e nevojshëm të gjakut, sipas defiçencës hematologjike të pacientit.

Statistikat e WHO tregojnë se pothuajse 50% e transfuzioneve të kryera të gjakut apo komponentëve të veçantë të tij kanë qenë të panevojshme apo të pajustifikuara.

Ky fakt nxjerr edhe një herë në pah domosdoshmërinë e një bashkëpunimi aktiv konstant ndërmjet mjekut klinicist dhe shërbimit të transfuzionit, që të mund të garantohen:

– Një rezervë e mjaftueshme gjaku/komponentë për të gjithë ata që kanë nevojë reale për to.
– Përdorim klinik adekuat i komponentëve të gjakut, sipas veçorive specifike të çdo pacienti.

Rekomandimet e WHO në 1998 kanë shërbyer si një pikë e fortë orientimi për një numër të madh vendesh në hartimin e politikave kombëtare dhe rregulloreve përkatëse mbi përdorimin e gjakut në klinikë.

Përgatitja dhe përdorimi i gjakut tek ne rregullohet nëpërmjet Ligjit për Transfuzionin (Low Nr 9739, date 21/05/2007).

Por nuk ka një rregullore apo guidelines specifike mbi “Përdorimi i Gjakut në Klinika”, që do siguronte veç të tjerash edhe një bashkëpunim më harmonik ndërmjet të dy palëve (klinicistëve/inferierë dhe shërbimit transfuzionit).

Në Institucionin tonë (QKTGJ) këto vitet e fundit, janë duke u bërë përpjekjet maksimale në drejtim të:

Zgjerimit të gamës së produkteve të gjakut që prodhohen, nëpërmjet përmirësimit të metodave ekzistuese apo aplikimit të teknologjive të reja bashkëkohore. Respektimit të kritereve mbi standardet cilësore të kërkuara për secilin prej tyre.

Blood Products

Me këtë term do t’i referohemi çdo substance terapeutike të prodhuar nga gjaku i njeriut.

Pavarësisht se është një produkt biologjik, ai është dhe duhet të konsiderohet si një medikament dhe si i tillë është mjaft e rëndësishme të njihen:

– Indikacionet/ Kundraindikacionet;
– Dozat;
– Mënyra e administrimit;
– Efektet e padëshiruara;
– Kushtet e ruajtjes etj.

Llojet e dhurimeve

Referuar mënyrës së dhurimit:

Gjaku i plotë:

• Dhurime allogenike,
• Dhurime autologe,
• Aferezes.

Gjak i plotë:

Gjak i pa-përpunuar i mbledhur në një kontenier plastik të përshtatshëm që përmban sol antikoagulues (ACD, CPD, CPDA1)

Në hematologji përdorimi i gjakut të plotë i panevojshëm dhe i pajustifikueshëm.

Vetëm në situata klinike të jashtëzakonshme (kërcënuese për jetën) mund të justifikohet përdorimi i GJAKUT të PLOTË të FRESKËT (24-48 h pjesa më e mirë e të tre komponentëve kryesorë të tij i kanë të ruajtura cilësitë e tyre)
Eritrocite/Faktor koagulimi/Trombocite dhe njëkohësisht korrektimi i hipovolemisë eventuale.

Përse JO-Gjak i plotë?

Transmetimi i SI të transmetueshme me anë të transfuzionit. (Shumë agjentë infektivë si spiroketa, parazitët e malaries, CMV, apo bakterie të tjerë nuk janë në gjendje të mbijetojnë në gjakun e ruajtur prej disa ditësh në temp.4oC).

Formimi i antitrupave të parregullt (ndaj antigenëve eritrocitare apo HLA të dhuruesit, që çojnë në reaksione transfuzionale edhe serioze).

Intoksikacion nga citrati (sidomos tek neonatet apo persona me insufiçencë hepatike që i nënshtrohen transfuzioneve masive).

Hiperkalemia

Mbingarkesë cirkulatore (anemitë e dekompensuara, insufiçencat renale apo kardio-respiratore.)

Vendosja e personelit të shërbimit transfuzional nën presion për sigurimin e këtij produkti kur nuk është e justifikuar.

Çdo njësi gjak i plotë e përpunuar në mënyrë të përshtatshme dhe sipas kritereve të paracaktuara
mund të sigurojë një seri komponentësh si:

• Qelizat eritrocitare;
• Koncentrat eritrocitar;
• Masa eritrocitare.

Plazma

PFN, PN, Krio, PVK, albumin, gamma-globulin, konc fakt VIII/IX etj.

Trombocite

Masat trombocitare, pool-trombocitesh.

Një kusht paraprak i terapisë me komponentë është identifikimi i saktë i llojit të komponentit që mungon apo është i pamjaftueshëm e që do të duhet të zëvendësohet.

Llojet e ME që prodhohen nga një dhurim GjP janë:

• Koncentrat eritrocitar;
• Masë eritrocitare në solucion shtesë (SAGM);
• Masë eritrocitare e leukodepletuar (SAGM);
• Masë eritrocitare pa Buffy Coat (SAGM);
• Masë eritrocitare e shpëlarë;
• Masa eritrocitare të leukodepletuara e të iradiuara;
• Masa eritrocitare të ngrira.

Pavarësisht se komponenti aktiv bazë në gjithë ME janë eritrocitet diferencohen ndërmjet tyre e përbëjnë pikërisht prania ose jo e elementeve residual si: leukocitet, trombocitet, plazmës, lloji i solucionit shtesë etj.

ME leuko-depletuar/SAGM

Komponent i përftuar nga filtrimi i ME të GjP përpara ruajtjes, duke çuar përmbajtjen e leukociteve <1×106/njësi, ndërsa Hb≥40gr/njësi, Hct 50-70% dhe volumi 230±10ml.

Arsyet në favor të tij:

Shkak kryesor i një numri të madh efektesh të padëshiruara.

Mund të ndikojnë në cilësinë e ME gjatë kohës së ruajtjes nëpërmjet:
→ akumulimit më të lartë të substancave bio-aktive në mjedisin/ambjentin brenda qeses (histaminë, mbetje lipidike, citokina “interleukinat1/8”, mbetje fragmentesh qelizore etj)

Kjo është dhe arsyeja kryesore që në shumicën e vendeve të BE produktet ME janë licensuar për t’u përdorur vetëm në formën e tyre të leukodepletuar.

ME pa buffy-coat/ SAGM

Komponent i përftuar nga heqja e pjesës më të madhe të plazmës dhe BC nga GjP, duke çuar përmbajtjen e leukociteve <1.2×109/njësi, tromb. <20×109 ndërsa Hb≥43gr, Hct 50%-70% dhe volumi 230±50ml.

Heqja e buffy-coat veç heqjes së shtresës së leukociteve bën edhe heqjen e pjesës më të madhe të trombociteve.

Leukocitet & trombocitet janë dhe përgjegjësit kryesorë në formimin e mikroagregatëve, të cilat mund të përshkojnë mikro-filtrat e zakonshëm (170-260µ) të setit të transfuzionit, e të infiltrojnë nëpër paretet e kapilarëve pulmonar duke reduktuar kapacitet funksionale të tyre.

Eritrocite të shplara.

Produkt i përftuar nga një procedurë e dytë e trajtimit të ME që është shplarja dhe risuspendimi i eritrociteve në sol.

Rezultati është heqja pothuajse e plotë:

– proteinave plazmatike (99%),

– leukociteve >90%,
– trombociteve, potasiumi ekstracelular,
– mikroagregatet, citokinave, sol.antikoagulues etj.

Indikatorët e tjerë: Proteina plazmatike < 0.5 g/njësi, Hb>40g/njësi, Hct 65-75%, 10-20% më pak eritrocite.

Duhet të transfuzohet brenda 24h pas përgatitjes së tij.

Indikacionet

Reaksionet febrile nga transfuzioni, që nuk mund të parandalohen nga leuko-reduktimi.

Defiçencat IgA me antitrupat anti-IgA të konfirmuara dhe kur nuk ka dhurues të disponueshëm me defiçencë të IgA.

(Administrimi i produkteve që përmbajnë IgA në pacientët me anti-IgA do rezultojë në anaphylaxis. Shplarja e ME dhe MT është një nga mënyrat në parandalimin e saj, ndërsa transfuzioni i komponentëve nga dhurues që janë IgA deficient është një mënyrë tjetër).

Pacientë me histori të mëparshme të reaksioneve transfuzionale të tipit anaphylaktik (allergic).

Reaksione urtikariale të rëndë, që nuk dominohen lehtë edhe nga administrimi paraprak i anti-histaminikëve.

Evakuimi i Potassiumit në njësitë e irradiuara mbi 12h, përpara se t’i transfuzohen një neonati apo fetusi (megjithatë, praktika më e mirë mbetet irradimi i njësive menjëherë para transfuzionit).

Eritrocitet e irradiuara

Produkt i përftuar nga një procedurë e dytë e trajtimit të ME me një rrezatim me vlerë mesatare 30Gy.

Synimi është të bëhet një inaktivizim i proliferimit të limfociteve T, por pa ndikuar në efiçencën klinike të eritrociteve, trombociteve e granulociteve.

Aktualisht e vetmja metodë e besueshme për të parandaluar sëmundjen e TA-GvHD.

Duhet të transfuzohen brenda 28-ditësh pas irradimit. (jo më vonë se 14 ditë pas mbledhjes)

Indikacionet

Pacientët me transplant të palcës së kockës, allogeneike dhe autologe;

Çrregullimet imunodefiçitare të lindura (apo si të dyshuar);

Transfuzionet intrauterine dhe transfuzionet me shkëmbim te neonatet;

Pacientët me Anemia aplastike nën terapi imunosupresore;

Hodgkin’s Disease;

Dhurimet e dedikuara/drejtuara (nga të afërm me lidhje gjaku);

Dhuruesit e trombociteve HLA matched;

Transfuzionet e granulociteve;

Eritrocitet e ngrira.

Produkt i përftuar nga një procedurë e dytë e trajtimit të ME apo të GjP. Eritrocitet ngrihen brenda 7-ditësh nga mbledhja duke përdorur një sol mbrojtës.

Metodat e ruajtjes janë:

Metoda me glicerol në -60/-80oC.

Metoda me nitrogen likuid të vaporizuar në -140/-150oC.

Pas shkrirjes-diglicerizimit-shplarjes-risuspendimit në sol.fiziologjik duhet të përdoren sa më shpejt, brenda 24h të ruajtura në +2/+6oC.

Kur përdoren:

– Grupe gjaku tepër të rrallë (struktura antigenike të rralla);

– Si një ndihmë emergjente në rastet e mungesave të përkohshme në fatkeqësi civile apo ushtarake.

Veçoritë në pediatri

Referohen kryesisht fetusit apo neonateve deri 4-muajsh, sidomos atyre premature me peshë < 1000-1500gr, të cilët kanë volume qarkulluese gjaku të vogla dhe një sistem imunitar të papjekur plotësisht.

Për të parandaluar problemet e # që mund të jenë të lidhura me Transf: – Njësitë e ME të përdorura të jenë të ndara në alikuote të vogla për të evituar ekspozimin e tyre ndaj shumë dhuruesve, por edhe për të minimizuar humbjet e tij.

– ME duhet të jenë të leukodepletuara brenda 72h të parë të marrjes.

– Sol. Aditiv i preferuar është AS-1/3/5, në të cilët potasiumi ex-celular është më i ulët se në CPDA-1 (prezenca e Manitolit-diuretik potent mund të ndikojë në rrjedhën e gjakut → fluktuacione në indin trunor)

– Shplarja e njësive të ME që janë të ruajtura gjatë apo që kanë mbi 24h nga momenti i irradimit të tyre.

– Të jenë të irradiuara mundësisht ditën e transfuzionit, nëse jo duhet të bëhet shplarja e tyre.

Administrimi komponentëve të gjakut

Meqenëse bebet deri në 4-muajsh nuk prodhojnë allo-antitrupa të sistemit ABO (anti-A apo anti-B), njësitë e gjakut që do përzgjidhen për t’u transfuzuar, duhet të jenë ose O ose ABO-kompatibël me të dy nënën-fëmijën.

Plazma jepet gjithmonë grup-AB.

Dërgohen mostra testimi:

• Nënës → 6ml në tub bosh/K3EDTA (grup gjaku+Rh dhe ICT);
• Neonati → 2ml në tub EDTA (grup gjaku+Rh dhe DCT);
• Nëse bebi do marrë transfuzione të vazhdueshme nevojitet vetëm mostër gjaku nga nëna.

Administrimi

Menjëherë para transfuzionit bëhet ‘prova biologjike’ te shtrati.

15-30 min e para janë kruciale, fillohet me 2ml/min vazhdohet me 150-300 ml/h.

Para-ngrohja e panevojshme në përgjithësi vetëm në transfuzionet masive (>50ml/min) pacientë me hipotermi paraprake ata me aglutinina të ftohta apo me titer të lartë të anti-trupave të ftohtë pacientët që zhvillojnë vazo-spazma kur jepet gjak i ftohtë transfuzionet intrauterine apo ato me shkëmbim.

Transfuzione të RhD+ në pacientët RhDneg të paimunizuar (CcEe apo K) rekomandohet administrimi i/v anti-D imunoglobuline (50-75IU/ml gjak).

Njësia e gjakut duhet të përdoret brenda 6h pasi është hapur dhe transfuzioni zgjat 2-4h max.

Plazma

Dy janë llojet e plazmave nëse përgatiten nga GjP

Plazma e freskët e ngrirë (PFN) → brenda 24h nga mbledhja;

Plazma e Ngrirë (PN) → nga 24-72h pas mbledhjes;

Plazma nga Afereza → është gjithmonë e freskët dhe dozë terapeutike.

Pas mbledhjes plazmat mund t’i nënshtrohen trajtimeve të mëtejshme industriale, duke bërë fraksionimin e saj sipas komponentit që duam të kemi (albuminë, koncentrate faktorësh VIII/IX, gamma-globuline etj).

Në varësi të llojit të trajtimit që i nënshtrohen kemi:

Plazma e inaktivizuar me solvent-detergjent (SDP);

Plazëm e foto inaktivizuar me blu-metilen/infrared;

Plazëm e foto inaktivizuar duke përdorur Riboflavin/UV;

Plazëm e liofilizuar.

Plazmat e Inaktivizuara sipas metodës përdorur.

Përgatiten në vaska të mëdha 500-1600 njësi dhe bëhet trajtimi i tyre me solvent-TNBP dhe detergjent triton X-100 duke eliminuar riskun e transmetimit të HIV, HBV, HCV me rreth 1000 herë.

Për shkak të procedurave të përpunimit, aktiviteti i inhibitorëve plazmatik (sidomos alfa-2 antiplazmin), niveli i faktorëve të koagulimit (sidomos faktori-VIII) dhe proteinës-S do të jenë reduktuar me 10%.

Janë plazma (single) të leuko-reduktuara ku shtohet blu-metilen e më pas trajtohen me rrezatim infrared (590nm) dhe në fund filtrohen për të larguar bm e ngrihen në -30oC.

Largon praktikisht shumicën e viruseve me rilevance klinike, por ndoshta jo plotësisht ato me titer shumë ↑ (p.sh parvovirus B19). Kemi edhe nga ky lloj trajtimi një reduktim të faktorëve/labil të koagulimit si V e VIII me 20-30% dhe atyre IX e XI me 10%.

Plazëm (single) ku shtohet riboflavin e më pas rrezatim me UV (270-370nm) → O2 aktiv i çliruar do të shkatërrojë memb. qelizore dhe replikimin e gjithë patogenëve me rilevancë klinike (viruseve, bakterieve e protozoarët).

Plazma e freskët ngrirë

Indikacionet specifike të PFN janë në përgjithësi të kufizuara, kryesisht në ato që lidhen me trajtimin e disa defiçencave të proteinave të ndryshme të koagulimit, për të cilat koncentratet me faktorët përkatës janë të padisponueshme.

Përdorimi i saj thjesht për korrektimin e volemisë në mungesë të një defiçence të faktorëve të koagulimit apo si burim i mundshëm për albuminë ose imunoglobulina është jo-korrekt dhe i pa justifikueshëm.

Indikacionet

Përdorimet më të spikatura të PFN janë:

Humbjet apo hollimin e faktorëve të koagulimit në rastet e Hemoragjive Masive Akute.

Konsumin e tepërt të faktorëve të koagulimit nga sipërfaqet e plagëve të mëdha.

Hemoragjitë masive >100ml/min apo në nevojë të vazhdueshme për transfuzione të ME >2 njësi çdo 15-20min (apo pas çdo 4 ME të transfuzuara)

Hollimi i faktorëve të koagulimit si pasojë e infuzionit të volumeve të mëdha të likideve koloidale/kristaloide.

Qëllimi terapeutik: të ndalojë apo të parandalojë përsëritjen e hemoragjive mikrovaskulare nëpërmjet rritjes së PT>50% dhe nivelit të fibrinogenit në >1g/L apo shkurtimin e aPTT në <45sek.

Doza terapeutike llog. në 15-20ml/kg dhe jepet me 30-50ml/min. 

Patologjitë e heparit

Stadet e fundit të sëmundjeve të heparit shoqërohen nga një kompleks mosfunksionimesh të hemostazës, disfunksion të trombociteve, trombocitopeni, përshpejtim të fibrinolizës si dhe koagulopati si pasojë e dëmtimit të sintezës apo konsumit të shtuar të faktorëve apo inhibitorëve të koagulimit.

Si kriter përcaktues në transfuzionin e PFN edhe në këto raste mbetet: – Nëse PT është nën 50% (të paktën të jetë ≥50%) dhe doza llog.20ml/kg.

Në pacientët që do t’i nënshtrohen transplantit të mëlçisë dhe kanë nivele të PT ≥50% administrimi i saj peri-operativ si profilaksi nuk është i nevojshëm.

DIC. Rasti më tipik i përdorimit të saj pasi kemi aktivizim si të sistemeve të koagulimit dhe atij fibrinolitik (me hemoragji të shumta), duke çuar në konsumim dhe defiçenca të faktorëve të koagulimit, fibrinogenit e trombociteve.

Transfuzionet e përsëritura me doza të larta (20ml/kg) janë të nevojshme.

Indikacionet

Defiçencat e faktorëve të koagulimit.

Mjaft efiçente në trajtimin e defiçencave të faktorëve II, V, VII, IX, X dhe XI në rastet kur terapia me komponent specifik apo re-kombinant nuk është e disponueshme.

Por jo gjithmonë është plotësisht e arritshme psh: defiçencat e rënda të faktorit IX, në pacientët me Hemofilia B, është e vështirë që të arrihen nivelet e kërkuara hemostatike vetëm nëpërmjet PFN, ndërsa në rastet e pacientëve me defiçenca të rënda të faktorit X nivelet e kërkuara hemostatike (rreth 10%) arrihen me kollaj vetëm me këtë trajtim.

Konvertimi i efektit të warfarines Trajtimi me PFN në pacientët e antikoaguluar, do të rezervohet kryesisht për urgjencat kirurgjikale apo ata që vijnë me hemoragji aktive të mëdha, me qëllim që të arrihet një hemostazë imediate.

Defiçencat e antitrombinës III.

Pacientët me defiçencë të këtij inhibitori të fuqishëm të kaskadës së koagulimit dhe që duhet t’i nënshtrohen ndërhyrjeve kirurgjikale apo që duhet të marrin heparinë për trajtimin e trombozave.

Purpura trombotike trombocitopenike.

Format akute të PTT mund të trajtohen në mënyrë efektive nëpërmjet plasma-aferezës terapeutike (shkëmbimin e plazmës së të sëmurit, me PFN me një dozë 40-60ml/kg derisa Plt>100/nl. Mortaliteti nga >95% mund  20-40%).

Plazma e Ngrirë

Ndryshe nga PFN ky produkt, për shkak të kohës së gjatë nga momenti i përgatitjes, ka një nivel të ulët të faktorëve liable të koagulimit, por veç kësaj ajo ka të gjithë elementet e tjerë.

Të njëjtat karakteristika ka edhe komponenti tjetër i njohur si PVK – plazma e varfër në krio.

1. Përdorimi i tyre është më tepër e indikuar në:
2. Trajtimin e shokut hipovolemik;
3. Pacientët me djegie apo ato me sëmundje të mëlçisë që kanë;
4. Nevojë për faktorët e qëndrueshëm të koagulimit.
5. Pacientë me defiçenca të fibrinogenit.

Kujdes nga hemodiluimi i faktorëve të paqëndrueshëm të koag. kur transfuzohen sasi të mëdha të PN ose PVK.

Administrimi

Dhënia e PFN duhet bërë sa më shpejt pas shkrirjes (në banjo-mari 37oC) deri max 6 h më pas. Në të kundërt të ruhet në 2-6o C e të përdoret brenda 5 ditëve. Volumi i një njësie plazëm është 200-230ml.

Nga dhënia e një dozë fillestare 15ml/kg kemi një rritje të faktorëve prej 25%, ndërsa ai i fibrinogenit rritet minimalisht me 300mg/unit.

Shpejtësia e infuzionit varion sipas rastit 20-40ml/min (15-30min).

Doza terapeutike për një adult është 600ml (2-3 njësi teke) dhe në asnjë rast nuk duhet të shtohet brenda saj ndonjë preparat tjetër apo likid i/v.

Kur përzgjidhet doza apo shpejtësia e infuzimit duhet të merren në konsideratë rrisqet e hipervolemisë, hipotermisë dhe intoksikimit nga citrati.

Vlerësimi i nivelit të PT duhet të bëhet rreth 15-30min pas transfuzionit dhe këshillohet vazhdimi i tij nëse nevojitet për të korrigjuar koagulopatinë.

Për një trajtim sa më efiçent duhet të kihen parasysh edhe gjysmëjeta biologjike e secilit prej faktorëve të koagulimit për të gjykuar më saktë në lidhje me shpeshtësinë e transfuzionit të plazmës në varësi të defiçencës.

Kompatibiliteti

Administrimi i plazmës duhet të bëhet sipas sistemit ABO-kompatibël me dhuruesin e gjakut. Plazmat e njohura si kompatibël-universal mund të jepen pavarësisht nga grupi pacientit.

Rh sensitizimi nga marrja e plazmës është tepër i rrallë, vetëm në infuzione të volumeve të mëdha të tyre.

Bërja e testeve seologjike të kompatibilitetit nuk është e nevojshme.

Masa Trombocitare

Mënyrat e përgatitjes së tyre janë:

1. Gjaku i plotë;
2. Nga Plazma e Freskët (platelet rich plazma);
3. Nga Buffy Coat (Single ose Pool 4-6 BC);
4. Afereza.

Pavarësisht nga mënyra e përgatitjes MT janë produkte të gjakut që përmbajnë koncentrate të pasur me trombocite (si nga ana sasiore ashtu edhe funksionalisht të pacënuar), prej një apo më tepër dhuruesish, të ri-suspenduar në plazëm ose AS.

Pool trombocitare përmbajnë rreth 240-360×109 trombocite të suspenduara në 200-350ml plazëm ose AS.

Trombocitet afereza përmbajnë rreth 200-400×109 trombocite të suspenduara në 200-300ml plazëm të një dhuruesi të vetëm.

Veç trombociteve në to kemi edhe <3×109 eritrocite, <1×109 leukocite, sasira të pakta antikoagulanti apo stabilizantësh, por që nuk kanë asnjë lloj efekti terapeutik e që nuk ndikojnë në efiçencën terapeutike të vet trombociteve.

Pool trombocitet nga BC

Trombocitet e freskëta jo-të aktivizuar, të transfuzuara në një subjekt normal, jetojnë 7-10 ditë;

Pool Trombocite nga BC;

Produkti përfundimtar depozitohet në qese speciale ku ruhet në temp. 20-24oC në tundje konstante deri sa të shpërndahet për përdorim.

Indikacionet

Transfuzionet trombocitare mund të përdoren si për profilaksi ashtu edhe për trajtimin e hemoragjive si pasojë e trombocitopenive.

Në menaxhimin e trombocitopenisë është e rëndësishme të:

1. Përcaktohet shkaku i saj (pasi jo çdo ↓plts ka nevojë të trajtohet me transf.e madje mund të jetë e kundërindikuar si psh. në ato nga heparina apo në PTT/sind, uremik hemolitik).
2. Vendimi për të transfuzuar ose jo nuk duhet të bazohet thjesht te numri i plts, por dhe nga nevoja për parandalimin e një risku eminent të një gjakrrjedhje të mundshme.
3. Përdorimi i strategjive të tjera alternative (ku është mundësia) për të minimizuar përdorimin e transfuzionit të plts.
4. Indikatorët për transfuzionin e trombociteve janë:
5. Gjendja klinike e pacientit;
6. Niveli i trombociteve e funksioni i tyre;
7. Grada apo shkalla e gjakrrjedhjes;
8. Faktorët e tjerë të riskut (infeksione, temp.↑38oC, leukocitoza, GvHD, evidence klinike të hemoragjisë-petekiet, rëniet e menjëhershme të plt.)
9. Sëmundje të tjera shoqëruese etj…

Indikacionet

Indikacionet absolute të përdorimit të tyre janë:

• Trombocitopenite kronike;
• Bëjnë pjesë kryesisht pacientët me dëmtim të funksionit prodhues të tyre;
• Anemi aplastike (→ mbi 5 000/µl dhe kontrolle javore);
• Sindromë mielodisplastik;
• Trombocitopeni hereditare.

Trombocitopeni si pasojë e shkatërrimit/konsumit të shtuar të tyre me natyrë immune ose jo (psh: ITP, PTI)

Në pacientët me trombocitopeni me natyrë imune transfuzohet vetëm në rastet e hemoragjive kërcënuese për jetën (me doza të larta plt) shoqëruar mundësisht me doza të larta gluko-kortikoidesh dhe imunoglobulina1g/kg për të rritur mundësinë e mbijetesës së plts.

Indikacionet

Dëmtim të prodhimit të Plt si pasojë e kimioterapisë (neoplazite malinje hematologjike).

Në mungesë të faktorëve kërcënues për gjakrrjedhje → transfuzione profilaktike vetëm < 10 000/µl (njësoj edhe për fëmijët).

Në prani të faktorëve riskues për gjakrrjedhje → transfuzione profilaktike nëse ≤ 20 000/µl dhe gjakrrjedhjet eventuale.

Në pacientët me tumore solide që i nënshtrohen radioterapisë/kimioterapisë vetëm nëse ≤ 10 000/µl dhe gjakrrjedhje eventuale.

Ndërhyrjet kirurgjikale – në kirurgjinë e përgjithshme është pranuar nga të gjithë se një vlerë e Plt ≥ 50 000/µl është e mjaftueshme për të realizuar hemostaza.

Për ndërhyrje të tjera mikrokirurgjikale (trajtime dentare, endoskopi, biopsi heparit, punksion lumbar, bronkoskopi, angiografi etj) → ≥ 20 000/µl. – në kirurgjitë me një risk më të lartë gjakrrjedhje – N/K, Pulmonare, Okulistike kufiri i rekomanduar paraoperator është 70 000-100 000/µl.

Indikacionet për shkak të konsumit të tepërt të tyre (DIC) paralelisht me infuzionin e PFN duhet të jepen edhe MT.

Në trajtimin e hemoragjive akute. Në varësi nga shkalla dhe serioziteti për jetën do të synohet dhënia me urgjencë e MT si në hemoragjitë e gradës 4, por edhe në ato gradë 3 me transfuzione mbi 1 njësi/ditë ME, duke e mbajtur nivelin e plt > 100 000/µl.

Parametri më i rëndësishëm i monitorimit në hemoragjitë akute është ndërprerja e gjakrrjedhjes.

Përzgjedhja dhe administrimi

Të dy tipet e MT (afereze apo pool) janë efektive në trajtimin e pacientëve me gjakrrjedhje.

– Rekuperimi dhe mbijetesa e Plts –afereza është relativisht më e madhe së Plts-PRP.

– Refraktariteti (thyeshmëria) gjithashtu është më pak i shpeshtë, sesa ne pool plts ku marrësi është i ekspozuar nga një numër më i madh dhuruesish, prandaj janë dhe zgjedhja e preferuar në pacientët me refraktaritet të ↑.

Çdo njësi-single përmban rreth 55×109 plts dhe doza terapeutike e transf.të tyre është 1njësi-single/10kg peshë.

Pritshmëria e rritjes së numrit të Plts (inkrementi) në një adult 70kg është 5×109/L për njësi-single (shkalla e rekuperimit të tyre në gjakun perifrik është rreth 60-70%, pjesa tjetër ngelet në splen).

Përzgjedhja

Vlerësimi mbi shkallën e rritjes të tyre bëhet 15min-1h pas transfuzionit.

Ndërsa për të gjykuar mbi rekuperimin real të tyre aplikohet një formulë e quajtur Corrected Count Increment (CCI).

CCI= (Nr.Plts pas transf.(x109/L) – NrPlts para transf.(x109/L))x Sip.trupore m2.

Nr total të Plts së transfuzuara (x1011/L).

Një vlerë e CCI >7.5 rreth 1h pas transfuzionit ose >4.5 rreth 20-24h pas transf. konsiderohet si e pranueshme.

Dështimet 2 herë radhazi të arritjes së vlerave të pranueshme të CCI do të konsiderohen si dështime si pasojë e refraktaritetit të lartë të Plts. e janë subjekt i konsultimeve më pas të tranfuziologut e hematologëve.

Administrimi

Është e preferueshme që transfuzioni i MT të bëhet sipas sistemit ABO-RhD kompatibël.

– Nuk dihet me siguri nëse transfuzionet e MT jo-kompatibël mund të jenë shkaktarë të reaksioneve imunologjike me rilevancë klinike.

– Në raste të rralla janë raportuar reaksione nga iso-aglutininat në plazmën (anti-A dhe anti-B) e dhuruesit,

– Trombocitet që nuk janë ABO-kompatibël mendohet që kanë një shpejtësi metabolizimi më të lartë se ato që janë ABO-kompatibël.

– MT përmbajnë sasi të vogla eritrocitesh.

Veç kompatibilitetit sipas ABO-RhD, në raste të veçanta duhet të kihet parasysh edhe pajtueshmëria sipas sistemit HLA dhe/ose HPA (madje në personat me anti-HLA/HPA kjo pajtueshmëri është primare e ajo sipas ABO del në plan të dytë.)

Pra dhuruesi duhet që të ketë një kompatibilitet të plotë të Ag-respektive HLA apo HPA me pacientin e imunizuar.

Administrimi

Pacientët tek të cilët konstatohet refraktaritet post-transfuzional i MT kanë nevojë për një seri investigimesh më të thelluara serologjike.

Ai më kryesori është të përcaktohet nëse ky refraktaritet vjen për shkaqe imune apo jo-immune.

Për fat të mirë pjesa më e madhe e tyre vijnë për shkaqe jo-immune si psh: koagulopatite nga konsumi i shtuar i tyre në hemoragjitë masive apo në gjendjet septike me temp.të lartë, antibiotikët, splenomegalite.

Ndërsa në ato me shkaqe imune mekanizmi është formimi i antitrupave anti-HLA class1 (më i shpeshti) dhe/ose anti-HPA.

Krioprecipitati

Është një produkt tjetër i derivuar nga PFN, pas një procesi të dytë të përpunimit të saj (cent hard/spin në temp 2-6oC).

Krioprecipitati është fraksioni krio-globulinik i plazmës, përbërësit kryesor të të cilit janë:

– Faktori VIII → 70-100 IU/njësi (gjysmë-jete plazmatike 12h),

– Fibrinogjen → 150-250 mg/njësi (gjysmë-jete plazmatike 100-150h),

– Faktori vonwillebrand → 100-120 IU/njësi (gjysmë-jete plazmatike 24h).

Veç këtyre ka në sasi të konsiderueshme edhe Faktor XIII (50-75 IU), Fibronektin e proteina të tjera plazmatike në koncentrime të ndryshme.

Të gjitha këto të suspenduara në 20ml plazëm, me volum maksimal të produktit përfundimtar prej rreth 40ml (single unit).

Indikacionet

Indikacionet kryesore të përdorimit të Krios janë:

Hypofibrinogenemitë ose afibrinogenemitë që shoqërohen me gjakrrjedhje apo përpara ndërhyrjeve kirurgjikale.

Ndër shkaqet më të shpeshta të tyre mund të jenë:

– Probleme të sintezës së tij (patologjitë e heparit);

– Konsumi i shtuar (DIC, hemoragjitë masive, preparate të veçantë);

– Diluimi (nga transfuzione masive apo plazma exchange intensiv);

– Defiçencat e trashëguara.

Në një prej patologjive të mëposhtme:

– Trajtimin e Hemofilisë-A (vetëm në rastet kur koncentrate të Fakt. VIII nuk janë të disponueshëm momentalisht dhe trajtimet e tjera alternative nuk indikohen.)

– Trajtimin e defiçencës së Fakt.vonwillebrand (kur trajtimi me dezmopresinë është i paefektshëm ose i kundërindikuar dhe kur mungon koncentrati faktorial.)

– Disfibrinogenemia e lindur apo e fituar (në sëmundjet e ndryshme të heparit.)

Administrimi

Dozat standarde të trajtimit në rastet kur nivelet e përqëndrimit të fibrinogenit janë nën 100mg/dl janë:

1 njësi për 5kg/peshë, ndërsa për neonatet jepet 15ml/kg (ose 1 njësi/10kg) (dhënia e dy njësive-pool Krio e rrit nivelin e fibrinogenit rreth 100mg/dl).

Rekuperimi në kushte normale është 75%, përjashtim bëjnë rastet DIC apo hemoragjitë masive me transfuzione të mëdha).

Qëllimi terapeutik është që të sigurohen dhe të arrihen të mbahen nivele përqendrimi të fibrinogenit mbi 100mg/dl.

Shpejtësia e infuzionit – 10ml/min dhe të administrohet me sisteme standard transfuzioni me filtra 175-200µ. Pas përfundimit mund të aplikohet një sasi e pakët fiziologjiku brenda qeses për të përfituar atë sasi që ngelet nëpër paretet e qeses së papërdorur.

Administrimi

Trajtimi i Hemofilisë-A

– Trajtimi preferencial, sidomos për format e rënda të sëmundjes mbetet ai me Koncentratë të Faktorit VIII.
– Krioprecipitati përdoret vetëm në format e lehta të sëmundjes apo sub-hemofilisë (me aktivitet residual të faktorit VIII >5 deri15%, nëse personi do t’i nënshtrohet ndërhyrjeve kirurgjikale minore >30% madhore 40-50% e normales).

– Nëse do vendoset për infuzionin e Krios ai duhet të bëhet për kohë të limituar për të mos lejuar zhvillimin e mekanizmave imunologjike, të cilët çojnë në reduktim të efiçencës së trajtimit.

– Dozat janë individuale (volumi i gjakut të pacientit, prezenca e hinibitorëve apo aktiviteti specifik i çdo njësie etj) e përcaktohen nga hematologu.

Zakonisht jepen doza 25-50IU /10kg, 2-3 herë ditë dhe rezultati i pritshëm është një rritje prej 1.5-2% e Faktorit VIII për çdo njësi të transfuzuar.

Administrimi

Trajtimi i defiçencave të vëF

– Rrallë kërkohet të ndërhyet me transfuzionin e krioprecipitatit (kur mjekimi standard i paefektshëm, kur nuk është i disponueshëm momentalisht apo konsumi madh në hemoragjitë/transfuzionet masive).

– Dozimi i 1 njësie Krio për 10Kg/peshë konsiderohen të mjaftueshme për të kontrolluar gjakrrjedhjen (numri njësive= 0.1 x kg/peshë).

Trajtimi i defiçencave të Faktorit XIII

– Përdorimi i tij mund të jetë i indikuar si në rastet e defiçencave specifike të fituara (edhe PFN mund të jepet, por do të kërkojë aplikimin e volumeve më të mëdha për të njëjtën dozë terapeutike) ashtu edhe për profilaksi në rastet me defiçenca të lindura.

– Dozimi bëhet nga mjeku hematolog. Zakonisht jepet 1 njësi/5 kg peshë të pacientit, prej së cilës sigurohet 10IU/kg (në varësi të pacientit mund të përsëritet pas 3-6javësh).

Administrimi

Zakonisht jepen sipas pajtueshmërisë ABO. Nuk ka prezencë të eritrociteve, kështu që RhD nuk ka shumë rëndësi.
Nëse dyshohet për reaksione transfuzionale duhet të ndërpritet dhënia e tij e të merren masa për të asistuar dhe stabilizuar pacientin.

Të shkrihet plotësisht produkti para përdorimit, të përzihet ai lehtë dhe të transfuzohet sa më shpejtë (set transf.me filtra 170-260micron) për të përfituar maksimumin e efektit prej tij.

Të mos përdoret filtër-leukocitar dhe nëse nuk infuzohet menjëherë të mos ringrihet përsëri, por të ruhet në frigorifer 2-6o C e të përdoret sa më shpejt.

Të mos hidhet asnjë lloj preparati tjetër në qesen me Krio me përjashtim të 20-30ml fiziologjik për të shplarë produktin e mbetur në paretet e qeses.

Nga Arben Metka; Qendra Kombëtare e Transfuzionit të Gjakut

Redaktoi: M.D